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髌骨相关检查——仰卧位

髌骨既是股四头肌应力传导的支点,也是膝关节前方的一个“浮标”。髌骨相关检查主要涉及髌股关节、内侧滑膜皱襞和关节积液。

1.关节积液:患者仰卧,伸膝位进行检查。膝关节积液可以分为三个等级。膝关节积液三度(+++)——即通常所说的浮髌征:一手于髌上囊加压,另一手向后点击髌骨,有髌骨和股骨撞击感即为阳性,此时关节内约有60ml-80ml积液。膝关节积液二度(++):浮髌征阴性时,一手拇食指分别置于髌韧带两侧“膝眼”处,另一手于髌上囊加压,如果拇食指由于关节内压力作用而张开,则为阳性。此时关节积液30ml-40ml,尚不足以浮起髌骨。这个方法也用来鉴别关节积液和滑膜增生,滑膜增生情况下双侧膝眼处呈隆起状态,但是于髌上囊加压时,没有这种由于液压传递而引起的拇食指张开。膝关节积液一度(+):膝关节二度检查阴性时,用一横指沿髌骨外侧支持带处施压,另一手食指于髌骨内侧支持带处检查液压传递感或波动感,如果有此感觉则为阳性。

急性外伤所引起的关节积液意味着关节血肿,陈旧性损伤所导致的关节积液常提示关节内的组织结构损伤尚未修复,无明显外伤原因的关节积液常为全身性疾病于关节部位的反映,如风湿热,也可能是关节退变物对滑膜刺激所引起。

2.髌后撞击痛:屈膝30°-45°,用拇指向后挤压髌骨,引起疼痛则为阳性。髌后撞击痛检查的目的了解髌股关节软骨损伤或者退变情况,但是一来该方法检查的阳性率不高,对于髌骨软骨软化症远不及伸膝抗阻试验和半蹲试验敏感性高,第二,无法鉴别髌骨软骨软化和髌骨半脱位所引起的膝前疼痛。从理论上讲,髌骨半脱位引起髌股关节外侧关节软骨的高压和退变,应当导致外侧的髌后撞击痛,但是大多数患者往往同时有内侧的髌后撞击痛,这是因为软骨的营养是在正常的应力刺激所造成的挤压和膨胀过程中完成,髌骨半脱位时因为内侧髌股关节面缺少正常应力刺激,产生营养障碍而退变。

3.髌骨活动度:完全伸膝位,以两拇指置于髌骨外侧缘,向内推移髌骨。一般将髌骨的四分之一宽度定为一度。正常情况下髌骨的内移程度在1-2度之间,超过二度说明髌骨活动度太大,小于一度说明髌骨外侧支持带紧张,即髌骨内移受限检查阳性。对于习惯性髌骨脱位或者半脱位,如果髌骨内移活动度正常,外侧支持带的松解并不能降低髌骨脱位的趋势,应当以胫骨结节内移等骨性手术为主。

4.内侧滑膜皱襞嵌夹症(Shelf症):伸膝位,向内侧持续推移髌骨,而后逐渐屈曲膝关节,在屈膝接近45°时产生髌骨内侧的明显疼痛,进一步屈曲膝关节则产生弹响感,而后疼痛缓解,此为内侧滑膜皱襞嵌夹症阳性。内侧滑膜皱襞可分为三型:Ⅰ型为发育不全型,靠近内侧滑膜壁处仅有一条滑膜皱襞的残迹,Ⅱ型为正常发育型,内侧滑膜皱襞如一层货架(Shelf)由上到下纵行置于前内侧关节囊壁,但是在膝关节伸屈活动中与股骨内髁无接触,Ⅲ型为异常增生型,指滑膜皱襞增生肥厚呈条索样,在膝关节伸屈活动中与股骨内髁摩擦。滑膜皱襞综合症Ⅲ型滑膜皱襞所产生的膝关节前内侧疼痛症状。当内侧滑膜皱襞呈Ⅲ型时,在伸膝位向内推移髌骨即将该皱襞挤压于髌骨与股骨内髁之间,随着屈膝程度的增加,髌骨与股骨内髁之间的压力增加,因而疼痛症状加重,而当进一步屈膝,滑膜皱襞从髌股间隙脱出滑向股骨髁内侧时,则症状缓解。内侧滑膜皱襞嵌夹症具有关节镜下滑膜皱襞切除的强手术指征。

5.恐惧症(Apprehenshion test):完全伸膝位,向外侧持续推移髌骨,而后逐渐屈曲膝关节。在屈膝接近45°时患者产生髌骨脱位的恐惧感而拒绝该检查继续进行,此为恐惧症阳性。恐惧症检查是检查习惯性髌骨脱位的一个最敏感的检查方法。其意义不言自明。

6.股四头肌角(Quadricep Angle → Q Angle → Q 角):仰卧,伸膝位。自髂前上棘向髌骨中心点做连线并向远侧延伸,自髌骨中心点向胫骨结节做连线,这两条线之间的锐性夹角就是股四头肌角(Q角)。正常股四头肌角为5°-10°。一般情况下,对于习惯性髌骨脱位,如果股四头肌角大于15°,单纯行软组织手术将不能治愈,而应当结合骨性手术。
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