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关节痛—骨关节炎

【 病例 】
77岁的Susan告诉医生,她从一年前开始常常感觉左腿无力,左膝感觉僵硬,有时会有响声,这些症状出现时有疼痛感。另外,她的左膝还出现红肿的现象,劳累后这些症状就更加明显,充分休息后有一定程度的缓解。近一周来,膝关节的肿胀和疼痛症状明显加重,不能行走,且疼痛影响夜间睡眠,这也是她此次就诊的原因。患者就医前未服用任何药物止痛,因为5年前她的胃镜检查结果显示她患有十二指肠球部溃疡,她希望医生能为她选择安全、有效的止痛药,并希望能尽快恢复行走,以减轻家人的负担。骨关节炎现状
在基层医疗保健中,骨关节炎是所有骨关节病中最常见的,美国人群中有15%~18%受累,并且随着年龄的增长,比率还会升高,有20%~30%65岁以上的老年人患有症状的骨关节炎,随着病程进展,严重的病人会经历明显的功能受限,丧失独立性,从而影响其生活质量。其中约有2%~3%的患者会导致长期的劳动能力丧失。骨关节炎患者在老年卫生保健机构中占很大比重,全美每年约有10万名髋关节骨关节炎及12万名膝关节骨关节炎的患者行关节成形术。
尽管骨关节炎的发病率很高,关节痛的病人仍需考虑到其他原因引起的关节炎,其中最重要的包括化脓性关节炎、晶体沉积性关节炎(痛风和假性痛风)和类风湿性关节炎,还有一些疾病偶尔可以在基层保健医师那里出现,包括银屑病性关节炎、与结缔组织病有关的非类风湿性关节炎(如系统性红斑狼疮)、感染性关节炎(如莱姆病)和非特异性病毒感染等。
2、骨关节炎概述
骨关节炎并非是单一原因引起的孤立疾病,而是由许多不同但重叠的因素导致的共同临床和病理表现,最近较统一的骨关节炎的概念是:骨关节炎是一组重叠但不同的症候,病因可以不同,却具有相似的生物学特征及预后(结果)。它不仅累及关节软骨,还可以累及整个关节,包括软骨下骨区、韧带、关节囊、滑膜和关节周围的肌肉最后关节软骨退变出现纤维化、裂隙、溃疡和全层软骨消失。
骨关节炎常分为原发性和继发性、原发性骨关节炎在老年患者中较为常见,它没有明确的外伤史或其他确定的情况及事件参与,可以局限于一个或累及多个关节。继发性关节炎是由于确定的状况或伤害引起关节及其周围结构退变造成的,比如,骨关节炎可以由于关节损伤或代谢性疾病(如血色素沉积症,黑尿酸症等)引起,也可以继发于内分泌疾病(肢端肥大症、甲状旁腺机能亢进、糖尿病)晶体沉积性关节炎(痛风及假性痛风),类风湿性关节炎等疾病。
3、流行病学和发病机制
骨关节炎的发生率随着年龄增长而升高,年龄是骨关节炎发生发展的最危险因素,但年龄本身并不能导致骨关节炎,因此骨关节炎被认为是年龄相关的但不只限于年龄。除了年龄,骨关节炎的其他危险因素包括重要关节创伤、持续的应力或关节负重、肥胖、遗传倾向和骨密度升高。骨关节炎也是劳动力丧失的重要原因,尤其当骨关节炎伴有其他慢性疾病时(如忧郁症、心脏疾病等)伤残发生率会进一步提高,也许是因为这些情况的伴发会影响患者参与康复和锻炼。
骨关节炎的病因仍未完全清楚,关于骨关节炎病因的理论很多,却无一能够完全阐明整个过程。
骨关节炎的基本病理是关节软骨合成与降解失衡或调节障碍,当前有证据表明,关节软骨代谢平衡是由其合成代谢中产生的细胞因子所维持的,如白介素-1,肿瘤坏死因子已经证实为产生金属蛋白酶(如胶原酶)的细胞因子,能够使软骨基质的分子退化,其他的细胞因子如类胰岛素生长因子和转化生长因子-β,能够抑制金属蛋白酶的产生,从而减缓软骨的退变,促使其合成和修复。一般认为,如果分解代谢在相当长的时间内强于软骨修复的话,关节会出现典型骨关节炎的变化。因为软骨、滑膜及软骨下骨是紧密联结的,所以其中一个部分的变化,必然影响其他部分。关节软骨的破坏使软骨下骨承受异常应力,导致骨质致密化或硬化、软骨下囊肿及骨赘,滑膜受相应影响,出现轻微炎症。
4、主要病史
病史有助于判定病人骨关节炎的症状是否典型。典型的骨关节炎表现为缓慢发作的关节深部疼痛,疼痛常因活动而加剧,休息后可以缓解。病人晨起或一天未活动时,会感到关节僵硬,但持续时间一般不会超过30 min,并可通过活动或热疗得以缓解。大范围的关节僵硬或持续时间超过30 min不是骨关节炎的典型表现,这种情况的出现提示炎性关节病(如类风湿性关节炎)的可能性。
疼痛最多发生于脊柱、手、膝、髋关节,其他部位的疼痛不太多见,同样的,急骤发作的疼痛,搏动性及剧烈的触痛一般不是骨关节炎的表现,这种情况的出现应考虑其他的疾病,骨关节炎一般不伴有全身症状,若有,则往往提示炎性关节病或骨关节的恶性肿瘤。
脊柱骨关节炎可出现背痛。当骨赘致椎管狭窄或神经根受压时会出现神经压迫症状;包括感觉和运动障碍。颈椎神经根受压临床上表现为上肢神经根病,颈椎管狭窄也可表现为神经根病或脊髓病,包括膀胱和肠的功能障碍,下肢强直及感觉异常。腰椎管狭窄在老年人最为常见,可出现下肢的放射痛,直立行走时加重,弯腰和坐位时可以缓解。
5、典型临床表现
骨关节炎的病人求助于基层保健医师往往因为屡次发作的关节疼痛影响其日常活动或病的恐惧这种情况的发展会导致其残疾,病人可能通过热疗和非处方类止痛药获得了不同程度的疼痛缓解,但疼痛再次出现并逐渐加剧,使得他们怀疑自己患了关节炎并担心疾病发展会造成严重后果。如果病人的病史和体格检查是一致的,最可能的诊断就是骨关节炎,无须做进一步的实验室检查和影像学检查。如果症状和体格检查不太典型(提示其他的疾病)或病人过分关注,可以考虑辅助检查。
那些患有进展性疾病或已经病残的患者,往往会求助于风湿病学家或外科医师。外科医师会找出那些需要外科治疗的病人,予以人工假体植入之类的手术,以缓解症状、减少病残率。
6、体格检查
体格检查首先判断疼痛是否源于关节,骨关节炎及任何类型的关节炎的疼痛是源于关节的。若疼痛与关节有关,再判断是骨关节炎的表现还是其他的关节炎,对于脊柱的骨关节炎则必须判断有无椎管狭窄及神经根受压,并除外非骨关节炎的腰部疾患。
6.1确定疼痛是否源于关节
源于关节的疼痛典型表现是主动和被动运动均可诱发,非关节的疼痛仅发生于主动运动时。因此查体时发现无论主动还是被动运动均可诱发的疼痛,往往源于关节。若疼痛仅在主动运动时出现,则往往不是关节疼痛。
还有一些疾病并非起源于关节,却易于同关节疾患混淆,包括关节周围的软组织炎如滑囊炎、肌腱炎和腰椎间盘突出症等。椎间盘突出导致的坐骨神经痛常引起臀部和下肢的放射痛,这种疼痛常因弯腰、负重或直腿抬高时出现。大转子滑囊炎致患侧髋部压痛,可于患侧卧位时诱发疼痛。髋关节骨关节炎则无论屈或伸时均会出现内旋受限及疼痛,这种情况一般不见于大转于滑囊炎。
6.2确定是否为典型的骨关节炎
典型的骨关节炎可出现关节膨大,触诊时沿关节间隙有轻微压痛,活动范围受限,活动时可出现摩擦音。通常渗出液极少,渗出液较多时,需排除晶体性沉积性关节炎,或类风湿性关节炎。骨关节炎最常发生于手、膝、髋关节和脊柱(颈、腰椎),手部骨关节炎体格检查可有特征性表现,如赫伯登(Heberden)结节(远侧指间关节周围的骨膨大)近侧指间关节有时亦会被累及(Bouchard结节),如拇指的第一腕掌关节。骨关节炎不常累及踝、腕、肘、肩关节,除非有相应的创伤史。所以这些部位的疼痛,尤其没有典型骨关节炎症状的患者,应考虑到其他类型关节炎(像痛风,假性痛风,类风湿性关节炎等)和其他疾病(如转移性骨肿瘤)的可能性。
在检查中注意观察病人步态很有意义。髋、膝部严重骨关节炎患者典型步态表现为一种防卫疼痛的步态;患侧腿通过减小步幅以缓解疼痛,负重时患侧还会出现“打软”步态。
图一显示的诊断流程强调:如果患者病史和体格检查均比较典型,就可以做出骨关节炎的初步诊断并开始治疗,若不典型,则应进行必要的辅助检查。

                        图一 骨关节炎鉴别诊断流程图(略)
Susan的生命体征正常,体格检查除左膝出现肿胀外其它部位均正常。左膝检查关节红肿僵硬,有压痛和摩擦音,无关节腔积液。根据Susan的症状和X线检查结果,医生初步诊断为膝骨关节炎。

7、治疗
7.1治疗目的
治疗骨关节炎有四个初级目标:①控制疼痛;②通过改善功能降低致残率和保持患者生活独立;③避免或减少治疗的副作用及并发症;④如果可能的话,防止关节的进一步破坏。
成功的治疗还需要稳定伴随的慢性疾病,如冠心病、慢性阻塞性肺病和抑郁病,以使病人能够完全投入到功能康复和物理治疗中,同时,充分的社会和心理支持也是必要的。在治疗开始前,医师应就各种治疗措施的利弊,治疗所需的费用等问题与病人交换意见(表1和表2)。

表1骨关节炎的非药物治疗
表11-2骨关节炎的非药物治疗

教育
包括对患者的教育和交流以提高处理能力、改善精神压力管理、帮助病人理解疾病过程
自助信息和相关资源
社会和心理
社会干预(包括家庭亲友及社区的参与),鼓励病人
支持机构
支持机构之间的协调
锻炼
通常情况下不太剧烈的有氧运动,如散步和水上运动
受累关节周围肌肉的伸展及力量锻炼(等长和/或等张收缩锻炼)
保持活动度和平衡
同时治疗影响锻炼的并发症
物理疗法
应用热疗:水疗法、石蜡浴、短波微波透热疗法、超声波
应用冷敷治疗痉挛或消除肿胀
应用经皮电神经刺激器,特别是累及腰椎、髋、膝部时
保护关节
降低体重至理想体重
调整使用受累关节制定日常活动计划
根据症状严重程度调整活动强度和时间,留出必要的体息时间
使用活动辅助装置如手杖拐杖等
应用夹板矫形器,穿合适的鞋子:可放入楔子以转移压力,使用防滑鞋垫增加摩擦以保护关节
使用其他的辅助装置:浴室椅、着衣棒等

表2 骨关节炎的药物和外科治疗
药物治疗
一线治疗:非麻醉类止痛药醋氨酚(可用至4 g/d)
局部用药(甲基水杨酸或辣椒辣素乳膏)
二线治疗:非甾体类抗炎药(NSAID)为代表,包括非乙酰化水杨酸,主要用于非麻醉类止痛药未能控制的发作性疼痛
关节内注射类固醇
三线治疗:麻醉类止痛药,用于剧烈疼痛患者的短期治疗
可待因、曲马多、丙氧吩
外科治疗:
关节镜下关节腔微创手术
全髋及全膝关节人工置换术
关节融合
7.2药物治疗
7.2.1.非传统疗法
葡萄糖胺是关节软骨的组成成分之一,已经作为营养补充剂在美国保健食品店出售。某些葡萄糖胺制剂还包括硫酸软骨素--一种可以保持关节粘滞性的葡萄糖胺。在动物身上,葡萄糖胺对机械性和炎怀关节病均有改善作用。人群中的双盲试验表明:葡萄糖胺能显著改善骨关节炎症状,其疗效好于安慰剂而类似于解热镇痛药。目前尚未发现严重的副作用。
7.2.2.局部药物治疗
近年来,人们对局部用药缓解骨关节炎疼痛很感兴趣,有时候,简单的热疗即可使疼痛减轻。最有效的局部药物是甲基水杨酸盐或辣椒辣素,前者是应用广泛的非处方药。
辣椒辣素是通过在外周感觉神经元耗尽P物质镇痛,因P物质是传导疼痛的神经肽。辣椒辣素需要几天时间才能耗尽P物质,所以必须有规律经常性使用。
7.2.3关节内注射治疗
7.2.3.1类固醇
关节内注射可以使骨关节炎症状获得很大程度的缓解,典型的缓解期可以持续1~2月甚至更长,该疗法对于症状局限于1~2个关节的患者是很合适的。关节内注射类固醇必须严格消毒,一般用类固醇溶液加无菌盐水或未加副肾上腺素的局麻药,大多数类固醇溶液包括袋上已经提供了关节内注射常用的剂量。
关节内注射不宜经常使用,因为重复暴露于类固醇中会损伤关节周围的结构如韧带等。鉴于此种原因,一年内,一个关节最好不要接受2~3次以上的关节内注射。骨关节炎的病人长期全身应用类固醇也是不适当的。
7.2.3.2透明质酸
1997年,FDA批准关节内注射透明质酸可作为膝骨关节炎的一种疗法。透明质酸是滑液和关节软骨中的一种天然成分,被认为是关节内润滑剂,人们认为骨关节炎患者关节中的透明质酸在功能和数量上都是不正常的。
通过进行一周5次的关节内注射透明质酸,相当多的病人症状缓解了,缓解期一般可持续4~6月。60岁以上,症状不太严重,且X线上有骨关节炎表现的患者,最有希望获益于这项疗法。透明质酸关节内注射的疗效与NSAIDs或关节内注射类固醇相似。
7.2.4.口服药物疗法
NSAIDs同时具有抗炎和镇痛的作用,故经常用于骨关节炎的治疗,然而有研究表明膝骨关节炎的患者服用对乙酰氨基酚在缓解疼痛方面与NSAIDs疗效相当,再考虑到NSAIDs的胃肠道副作用,如果控制症状需要时,应用对乙酰氨基酚理由是充分的。
疼痛的突然发作应考虑短期应用NSAIDs,它的镇痛剂量比抗炎剂量小,所以小于常规的剂量可能就会有效,较大的剂量也许并没有什么好处。萘丁美酮比其他的NSAIDs胃肠反应及肾毒性小,故应作为首选,尤其是老年患者,常用计量为1000mg 1次•d。
经常使用NSAIDs的患者,如果年龄超过65岁或患有消化道溃疡,应考虑使用米索前列醇,它是一种前列腺素激动剂,能够对抗NSAIDs的抑前列腺素作用引起的胃血流减少,常用剂量为100~200mg/(3~4次•d)。该药能够降低胃肠损害及出血的危险性。
有些患者经过物理治疗和药物治疗后,疼痛仍然存在,限制了病人活动或影响了生活质量,这时可以考虑短期应用麻醉类药物,如可待因、丙氧吩或曲马多,或许对缓解疼痛会有帮助。但这类药物对老年患者有许多副作用:如镇静作用引起的意外伤害,肠道功能减退引起的便秘,影响逼尿肌引起的尿失禁等等。因此并不提倡常规使用,只有在非常必要时方可应用。
医生建议Susan进行适当的活动,调整饮食逐渐减轻体重,口服萘丁美酮1000mg/(1次•d),一个月后复查。
7.3外科治疗
严重的骨关节炎经过上述治疗仍未获得满意疗效的,可以考虑外科治疗。最常见的是人工关节置换,关节置换用于膝、髋骨关节炎的治疗已经取得了非常好的疗效,它适宜于健康状况相对良好的患者,包括老年病人。
作为一种机械装置,人工关节也会退变,它的功能半衰期约为10~15年,年轻患者应用这种疗法可能需要将来再次手术更换关节。其他可以考虑的外科治疗包括关节镜和关节腔冲洗软骨清创术。对于某些病人(尤其是年轻患者),下肢楔型骨切除术可能会有帮助,它有助于转移关节压力至非负重关节。关节融合术能显著缓解疼痛,但它同时减弱了关节活动,从而进一步损害了关节功能。
8、预防和健康促进
由于对常见的大多数关节炎的病因还未知,因此,预防工作很难开展。但已发现骨关节炎与某些工种有一定联系,如长期举重物以及经常进行屈身运动,与膝部骨关节炎的发生有关。某些毒物与髋关节炎有关。而肥胖和吸烟与骨关节炎和类风湿性关节炎的发病有关。另有研究表明:绝经前体内雌激素长期处于高水平可能是发生骨关节炎的危险因子之一;但也有一些研究表明:绝经后雌激素对大关节骨关节具有保护作用。另一方面,经常使用口服避孕药可使女性骨关节炎的比例较少。同时,在怀孕期间类风湿关节炎的症状会逐渐减轻,但分娩后,往往会突然发作,人们认为这可能是由性激素水平的作用引起。从某种角度来说,制定关节炎的一级预防策略应从危险因子为出发点。对已患病人的二级和三组预防措施,应遵照上面述及的管理原则。
9、卫生服务的利用、质量和费用
关节炎的直接和间接花费是巨大的。许多治疗关节炎的药物都非常昂贵。如在美国,每年用于NSAID的治疗的费用达10亿,而用于髋关节或膝关节成形术的外科治疗费用也很可观。因此,能够满足成本-效益关系的保健工作的关键,应着眼于健康教育、自我保健以及医生的协调工作,这是一项综合性的保健服务计划。如上所述,一个谨慎、可靠的诊断性评价,对于出现关节及周围疼痛的患者来讲,可能养活精神和经济上的损耗。
有研究表明:如果基层保健工作者缺乏关头炎管理的相关知识,或治疗专家和基层保健工作人员过分强调髋关节的药物治疗,就会影响病人保健工作的质量。
目前,美国类风湿学会发行了许多对诊断和管理关节有帮助的指南性小册子。而医生应通过继续医学教育课程,学会如何对新患者进行评估,同时这一课程的目的在于使医生了解病人诊断的全过程。除此之外,医生还需考虑诊治的费用问题,尽可能选用价格便宜、但疗效相当的药物。例如,不同NSAIDS在疗效上却相差很大。象氨甲喋呤药片与那些以毫克为单位的注射用药相比就相当昂贵。因此,应用合适的注射类药物如结核菌素注射液可代替氨甲喋呤,从而节约开支。

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