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感染性关节炎是由什么原因引起的?

一、病因学

  1、急性感染性关节炎(占95%)可由细菌或病毒感染引起。

  (1)成年人中最常见的是奈瑟淋球菌作为病源体。它从感染粘膜表面(子宫颈,直肠,咽)扩展到一些手小关节,腕,肘,膝关节和踝关节。中轴骨骼关节较少累及。

  (2)非淋球菌性关节炎多由金黄色葡萄球菌(占45%),链球菌(占9%),及革兰氏阴性菌如肠杆菌,绿脓杆菌(占40%),沙雷杆菌(占5%)引起。革兰氏阴性菌感染多见于青年人和老年人,尤其是有严重创伤或严重内科疾病(如肾功能衰竭或肾移植,关节修复,SLE,RA,糖尿病,恶性疾病)和吸毒者。感染多原发于尿道或皮肤。80%的患者中,非淋球菌性关节炎见于单侧关节(膝关节,髋关节,肩关节,腕关节,踝关节,肘关节)。多关节细菌感染性关节炎患者常伴有慢性关节炎(RA,骨关节炎)或有一个经置换的关节。芽胞罗旋杆菌是引起Lyme病的病原体(参见第157节),会引起急性游走性关节痛并伴有发热,头痛,疲乏和皮肤损伤或间歇性单关节炎。

  (3)金黄色葡萄球菌和B组链球菌感染多见于新生儿和2周岁以上的儿童。2周岁以下的儿童中多见的是金格杆菌(Kingella Kingae)。虽然B型流感嗜血杆菌是6个月到2周岁儿童中导致细菌性关节炎的重要致病因子,由于免疫接种已使5岁以下儿童的发病率下降了95%。在儿童中,奈瑟淋球菌引起的细菌性关节炎<10%,但它仍是导致多关节感染的主要因素。

  (4)关节感染厌氧菌常伴有兼性或需氧菌感染(5%~10%),如金黄色葡萄球菌,表皮链球菌和大肠杆菌。占优势的厌氧菌如痤疮丙酸杆菌,链球菌,梭状芽胞杆菌和类杆菌会在关节修复,创伤或早先的手术中感染关节。造成厌氧菌感染的易感因素有:穿透性损伤,关节穿刺术,近期手术史,关节修复,邻近感染,糖尿病及恶性肿瘤。

  (5)被人咬伤后引起的关节感染多由革兰氏阴性菌如B型链球菌,口腔厌氧菌(如梭状芽胞杆菌,链球菌,类杆菌)引起。动物咬伤后引起的关节感染常为金黄色葡萄球菌或口腔菌丛。在狗和猫咬后巴斯德菌感染占1/2。狗和猫咬后还可引起假单胞菌属,摩拉克菌属及噬血杆菌属感染。鼠咬后可引起拟放线链杆菌或小螺菌感染。

  (6)HIV患者中关节感染常由金黄色葡萄球菌,链球菌,沙门菌引起。HIV患者可有赖特尔综合征,复发性关节炎,HIV相关性关节炎和关节痛。HIV患者存活越久,分枝杆菌,真菌及少见的条件致病菌的感染机会也越多。

  (7)引起急性关节炎的病毒包括细小病毒B19,HBV,HCV,风疹病毒(急性感染和免疫接种之后)和外衣病毒。水痘病毒,腮腺病毒(成人),腺病毒,柯萨奇病毒(A9,B2,B3,B4,B6);EB病毒也与关节痛,关节炎有关,并且与细菌相比更易引发多关节炎。

  2、慢性感染性关节炎

  慢性关节炎(占5%)可由分枝杆菌,真菌和其他一些致病性较弱的细菌引起。如结核分枝杆菌,海分枝杆菌,堪萨斯分枝杆菌,念珠菌属,厌酷球孢子菌属,荚膜组织胞浆菌,新型隐球菌,皮炎牙生菌,申克孢子丝菌属,曲霉菌,衣氏放线菌和布鲁菌属。

  有2/3的患者关节置换术后感染发生在1年以内,这可能是由于手术操作引入细菌或是术后细菌感染如皮肤感染,肺炎,牙科感染或UTI。早期关节置换感染是单纯由金黄色葡萄球菌引起的占50%,混合感染占35%,革兰氏阴性菌感染占10%,厌氧菌感染占5%。

  二、发病机制

  关节感染会促发炎症反应(关节炎),以杀死微生物,但同时也损伤了关节组织。

  感染源由下列途径到达关节:(1)直接播散(损伤,手术,注射,咬伤);(2)邻近感染进入关节(如骨髓炎,软组织脓肿,感染的伤口);(3)血液传播,皮肤,呼吸系统,泌尿系统和消化系统的感染病灶经血液循环到达关节滑膜。

  感染的微生物多集中在滑液和滑膜组织。毒力因素如粘附因子可以使细菌定植在关节组织上,如金黄色葡萄球菌产生的粘附因子。由革兰氏阴性菌产生的内毒素(脂多糖),细胞壁骨架成分,革兰氏阳性菌产生的外毒素,细菌抗原与抗体结合产生的免疫复合物,都会促发炎症反应。多核中性粒细胞(PMN)移行进入关节,吞噬病原体。在吞噬病菌的同时PMN释放的溶酶体酶也造成滑膜,韧带及软骨的损伤。因此,PMN是宿主重要的防线也是引起急性细菌性关节炎的主要因素。其次,慢性感染(如RA),滑膜可再生修复(形成血管翳)并造成关节软骨和软骨下骨的损伤,即使应用抗生素控制了感染,滑膜炎症仍继续存在。有理论认为感染使软骨变成抗原辅以细菌成分参与免疫调节,造成反应性滑膜炎。

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