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脊柱结核

脊柱结核临床上最为多见,占全身骨与关节结核的第一位。99%为椎体结核,1%为附件结核,附件结核多继发于椎体结核或与椎体结核同时存在。椎体结核中的腰椎最多见,胸椎次之,其次为胸腰段脊椎、腰骶段脊椎、颈椎,骶尾骨最少见。这与椎体负重大,易于劳损,肌肉附着少和血液供应差有关。
  
   (一)强直性脊柱炎 本病患者常出现脊柱运动受限,血沉增快,累及多数椎体,同时伴有骶髂关节病变。X线片可见韧带骨化,呈"竹节样"改变,椎体无破坏,无软组织增宽影。
   (二)脊柱肿瘤 一般只累及一个椎体,相邻椎间隙宽度保持正常,破坏常在椎弓根。
   (三)椎间盘中央型突出 X线片有时可见椎体上下缘有小圆形缺损,但周围骨质致密,系由于髓核向椎体内突出,形成许莫尔(Schmorl)结节。有时椎体前上缘可见一小三角形游离骨块,系由于环形骨骺未愈合。
  
  极为重要,不仅要看有无椎体破坏,还要注意脊椎的曲度以及有无附件改变。
   椎体破坏情况随病理类型不同而异。中心型可有死骨、空洞形成,周围骨质疏松,但有的骨质反显致密,呈磨砂玻璃样。边缘型多表现溶骨破坏,应仔细观察每个部位,勿使遗漏。椎体破坏严重者可发生楔形压缩,甚至消失。椎间隙可模糊、变窄或消失。
   对椎旁软组织阴影,应注意有无加宽或局限性膨隆。颈胸段脊椎结核脓肿引起的上纵隔扩大阴影,不要误认为纵隔肿瘤。胸椎结核椎旁脓肿的边缘需与心脏右缘及胸主动脉阴影相鉴别。也有时椎旁软组织阴影虽有明显增宽,但实际上并非脓肿,而是增厚的软组织,脓肿已被吸收,病变已纤维化。这种椎旁阴影的密度常较低,边缘一般比较平直,缺乏局限性膨隆。3个月后拍片复查时,该阴影并无明显增宽或变窄。此外,因病变处于静止阶段,故病人血沉、体温都比较正常,局部疼痛也明显减轻。
  
   椎体结核按原发病灶部位可分为三型:
   (一)中心型 病灶位于椎体中心部,见于儿童。特征为以骨质破坏为主,椎体被压成楔形,成人可长期局限在椎体中心,出现死骨,死骨吸收后,可出现空洞。
   (二)边缘型 多见于成人,进一步累及相邻椎体。以溶骨性破坏为主,很少出现死骨,易侵犯椎间盘,引起椎间隙狭窄。
   (三)骨膜下型 由于脓液沿着前纵韧带上下蔓延,相邻椎体前侧部长期被骨膜下脓肿腐蚀的结果,多为继发性,可同时累及数个椎体前缘。
   椎体结核常形成寒性脓肿,蔓延方式为,沿椎体骨膜下蔓延,形成广泛的椎旁脓肿,再则是远离病侧形成流注脓肿。
   不同的椎体结核有不同的蔓延途径。
   颈椎:常位于颈长肌后方。上部颈椎形成咽后壁脓肿,下部颈椎形成食管后脓肿。
   胸椎:常形成椎旁脓肿,正位X线片见呈球形,张力较大,或呈筒形、梭形。椎旁脓肿可经肋横突间隙向背部流注,或沿肋间血管向肋骨远端流注。
   腰椎:常形成流注脓肿,多沿腰大肌筋膜形成腰大肌脓肿。腰大肌脓肿可因重力关系蔓延至髂窝、股三角或股骨小转子附近,还可绕过股骨上端后侧至大腿外侧,再沿阔筋膜向下流注到膝关节附近。腰大肌深层的脓液可穿过腰筋膜,出现在腰三角部位。
   寒性脓肿转归:病灶处于静止时,寒性脓肿可自行吸收或钙化,但常破溃,形成窦道,也有的脓液因脓肿壁与胸、腹腔脏器如肺、肠道、膀胱发生粘连,最后穿破,形成内瘘。
  
  (一)全身症状 早期无明显症状,活动期则出现食欲不振、消瘦、午后潮热、盗汗等中毒症状。
   (二)局部症状和体征
   1.疼痛 局部痛为主,于劳动、咳嗽时加重。患处可有压痛、叩击痛及放射痛。
   2.脊柱畸形 由于椎体破坏塌陷后,形成角状后突畸形。为脊柱结核所特有。
   3.肌肉痉挛、姿势异常和运动受限 颈椎结核病人可有斜颈畸形,或头前屈,活动时明显受限。胸、腰椎结核病人不能弯腰,故拾物姿势很特殊,不是弯腰去拾,而是屈髋、屈膝、挺腰下蹲,一手撑大腿,另一手去拾地上的东西。
   4.寒性脓肿 应仔细检查,如怀疑可作穿刺。
   治疗应包括三方面:①结核本身的治疗;②解除脊髓的压迫;③预防及治疗各种并发症。
   手术治疗主要是对脊髓进行减压。术前应作好充分准备,结合病人体征及X线片表现,选择好恰当的手术方法,才能起到减轻症状、治愈疾病的目的。在各种手术方法中以后路或侧前方减压术最常用。侧后减压术通过切除一侧椎板、椎弓根及关节突,可同时显露脊髓及椎体病灶,减压及病灶清除也较彻底,但手术复杂,出血又多,并有可能影响脊柱稳定性,一般很少采用。
   长期高位截瘫者,常伴有肾上腺皮质功能衰退,手术时易因肾上腺皮质功能衰竭而突然发生休克,甚至死亡,术前应先给予肾上腺皮质激素治疗。
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