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关节痛—类风湿性关节炎

Becky Chavez是私人诊所的医生,目前正对一位42岁的拉丁美洲妇女Gloria Ramirez出现的膝盖疼痛进行诊治。2年来Ramirez一直就诊于他的诊所。她的病历显示,患者4次正常分娩、肥胖症、下背部疼痛。生命体征正常,体格检查除左膝出现肿胀,其他部位均正常。病人诉说她双膝长期间歇性出现症状,但右侧在2天前出现剧烈疼痛。目前,她自己经营洗衣房,无吸烟史及其他药物滥用史。她参加了老年医疗保险保健计划的健康保险。1、类风湿性关节炎概述
类风湿性关节炎是一种慢性、炎症性、全面性疾病,在老年人是一种相对常见的医疗问题。估计美国成人中发病率为1%~2%。发现最高发病率在40~50岁,但也有病例持续到90岁才发病。已报道,50岁以上人群平均每年发病率为10万人中有77人患病。有报道约20%~30%类风湿性关节炎出现在60岁以后。
类风湿性关节炎病因不清,认为遗传因素和环境诱发起主要作用。类风湿性关节炎感染因素的可能性已受到广泛注意,但没有可信的依据。相信遗传和环境因素控制着炎症反应的进展、程度和形式。已知类风湿性关节炎具有复杂遗传疾病的几种典型表现,如不完全外显性、遗传变异性和多基因的参与。类风湿性关节炎临床发病的危险性主要与HLA-DR相关,它是一种主要的Ⅱ型组织相关复合物分子,出现在所有抗原表达的细胞上。
类风湿性关节炎以剧烈炎症、增生性滑膜炎、腐蚀邻近骨骼为特征。类风湿样关节产生许多破坏结构的酶和细胞因子,作用于滑膜血管内皮细胞、滑液和外周血清。这些炎症介质促进中性粒细胞移到血管外、B细胞增生产生抗体(包括类风湿因子)、血管增生、血小板增多、贫血、软骨退化和骨破坏,结局是关节腔狭窄。
由于类风湿性关节炎造成功能障碍、家庭保健需求、保健费用、严重病人死亡率增高和生活期望下降而引起广泛的公共健康牵连。类风湿因子阳性病人早期出现功能障碍,是因为这些病人在发病第一年关节完全侵犯的比率高。血清阴性的预后良好。类风湿性关节炎由于各种继发因素,如感染、骨折、肠胃出血、淋巴细胞恶性增生或心肌梗死,而使死亡率上升。
预示类风湿性关节炎死亡率上升的因素包括疾病在原基础上加重、累及多关节、功能状态差-年龄增加和受教育程度较低。其他提示预后差的因素包括血沉快和关节外表现。类风湿性关节炎的关节外表现包括类风湿样结节、Sjogren's综合征、巩膜外层炎、巩膜炎、肺间质病变、心包病变、系统性血管炎和Felty's综合征。用于确定病变最初两年预后的主要方法包括病史、关节检查和功能评价。

2、典型临床表现
“老年发生”的类风湿性关节炎表现出的特点与年轻病人相似。全身症状如疲乏、消瘦和全身僵直,可先于或伴随小关节关节炎的隐袭起病,如手、足、腕和膝。一个特征性的表现为炎症关节持续僵直。
基于少数描写“老年发生”的类风湿性关节炎特征性的研究,“老年发生”的类风湿性关节炎亚组病人临床表现与年轻病人迥异。亚组病人的特征为突发起病,累及较大关节(如肩和膝),全身症状突出,进展为关节外表现的倾向较小,性别分布接近。年轻类风湿性关节炎病人,女与男比例为3:1。传统的或年轻人发生的类风湿性关节炎(YORA)与老年发生的类风湿性关节炎(EORA)的比较见表1。


表1年轻人发生RA与老年发生RA的临床特征比较

临床特征 YORA EORA
发病年龄  30~50岁 大于60岁
发病 逐渐 突发
关节数目 多发 较少
关节类型 小,远端 大,近端
晨僵 中度 严重且持续
血沉 正常至升高 明显升高
类风湿因子 血清阳性  血清阴性
血管炎  常见 不常见 
继发性Sjogren综合征   少见   常见

类风湿性关节炎常侵犯手关节。在没有侵犯至手时,要有类风湿因子阳性或出现类风湿性小结才能确诊。从概念上讲,疾病的表现至少持续数周才能确诊类风湿性关节炎。因此,类风湿性关节炎常常是在病程的早期推测性地诊断。

3、诊断流程
关节痛的诊断流程图列在图1中。诊断关节痛原因的第一步是确定病人是否真的有关节问题或关节周围问题,如滑囊炎、肌腱炎或类风湿性多肌痛。区分疾病的下一步是了解受累关节的数目及炎症的表现,主要累及单个关节的是单关节疾病,而定义多个关节受累为多关节疾病;发热、肿胀、渗出或红斑的表现提示炎症或感染。


关节痛 考虑关节周围疾病类风湿性多肌痛
疼痛关节定位 是  受累关节数目
单关节 
炎症   
考虑痛风焦磷酸钙沉积病脓毒性关节炎
非炎症
考虑骨性关节炎
多关节
炎症 非炎症
考虑类风湿性关节炎  考虑骨性关节炎

一般来说,关节炎患者普遍是因为关节或关节周围疼痛而去就诊。另外,患者还会表现出其他症状,如因被诊断为关节炎而产生的抑郁、沮丧的情绪。突发性关节炎的现象是普遍的,这种因关节炎而骤发的疼痛一般很剧烈,即使毅力很坚强的患者也要去寻求医生的帮助。大多数关节炎患者在经过一段时间后才能被确诊。
对长期患关节炎患者,必须注意观察危及其生命的并发症的出现。例如,类风湿性关节炎常累及到颈椎。造成某种程度的颈椎不全脱位,这是并发症中最严重的一种。然而,极少数患者由于脊柱错位从而导致颈椎受压。如果突然出现颈椎受压的症状,如颈部疼痛或双肩疼痛、麻木而未经充分的治疗,会导致四肢瘫痪、呼吸衰竭而死亡。

Ramirez被诊断其关节内有大量渗出液。因此进行了关节滑液检查,结果革兰氏染色阴性、细菌培养阴性、体检阴性、白细胞6000个/mm³,以多型核淋巴细胞为主,淋病子宫颈DNA探针检测和衣原体检测均为阴性。给予布洛芬服用后关节仍疼痛肿胀。在细胞培养显示阴性结果时,Ramirez进行了关节腔内注射激素治疗,并取得了好的疗效。在随后的几个月内,患者出现对称性掌管指关节肿胀,实验室检查显示血沉增快,类风湿因子强阳性。由于病人从事工作是饭店房客清洗员,工作时感到很吃力,易发脾气。同时,其家人说患者最近一段时间易发脾气,并常感到手、颈、膝关节持续性疼痛和无力。这使她感到很抑郁。

4、治疗
类风湿性关节炎不能治愈,预防方法也较少。老年人类风湿性关节炎的治疗类似于年轻的病人,正在发生新的突变。理想的治疗包括及早诊断,并及时药物治疗,以降低关节不可逆损害的可能性。尽管类风湿性关节炎治疗的最终目的是诱导病情完全缓解,但仅少数病例能达到此目的。完全缓解的定义是,没有①急性炎症性关节痛的症状(与机械性关节痛相反),②晨僵,③疲乏,④关节滑膜炎,⑤连续放射学检查放射片损害进展,⑥血沉或C反应蛋白水平升高。
4.1.非药物治疗
通过团队努力,管理或协调多方训练的保健对维持类风湿性关节炎病人的功能和劳动力是有效的。非药物治疗的重点是教育和物理治疗。应当建议类风湿性关节炎病人做规律的伸展运动和力量锻炼。耐力训练可改善力量、步态和平衡,帮助控制病情,缓解疲劳。
4.2.药物治疗
4.2.1最初治疗 类风湿性关节炎最初药物治疗常包括非甾体类消炎药的使用,其目的是缓解关节疼痛和肿胀、改善功能。非甾体类消炎药有止痛和抗炎作用,但不能改变疾病进程。尽管非甾体类消炎药中的副作用发生率不同,但疗效没有区别。萘丁美酮和非乙酰水杨酸盐的胃肠道并发症最低,故应当用于老年患者的最初治疗。美国大学风湿病学非甾体类消炎药监测指南推荐做基础测试(外周血细胞、谷草转氨酶/谷丙转氨酶、肌酐),之后每年做一次外周血细胞测试(用二氯芬酸者另外加测谷草转氨酶/谷丙转氨酶,用血管紧张素转换酶抑制剂或利尿剂者测肌酐)。
4.2.2糖皮质激素 小剂量糖皮质激素(小于10mg/d)和局部注射糖皮质激素对于缓解急性类风湿性关节炎患得症状常疗效很好,可减慢关节破坏的速度。长期使用糖皮质激素的全身副作用限制了其使用。病变早期,药物注射多个受累关节中的一个或几个关节,对局部甚至全身都会有效。同一个关节3个月内注射不应当多于1次。
适合用糖皮质激素治疗的病人是因活动性类风湿性关节炎而有严重功能障碍的病人。糖皮质激素治疗不应用于功能障碍或病情活动轻微的病人,或没有活动性炎症而有骨质破坏的慢性病变的病人。在使用调节疾病的抗类风湿药的最初阶段,短期使用小剂量口服糖皮质激素也能抑制病情活动,改善功能状态。
4.2.3调节疾病的抗类风湿药物 所有类风湿性关节炎处于活动期的病人,尽管用非甾体类消炎药适当治疗,以及那些有腐蚀性病变的病人,都是需要进一步治疗的候选人。调节疾病的抗类风湿药物对老年人和青年人同样有效,但老年人发生副作用的危险性较高。这些药物可减少或防止关节破坏,保持关节的完整性和功能。主要常用的调节疾病的抗类风湿药物有羟氯奎(HCQ)、水杨酸偶氮磺胺嘧啶(SSZ)、氨甲喋呤(MTX)、金盐、D-青酶胺(DP)和硫唑嘌呤(AZA)。已确诊的病人有类风湿性关节炎活动的体征和症状,不论是否用非甾体类消炎药适当治疗,都不应当推迟开始应用调节疾病的抗类风湿药物的治疗。
最近已有在病程早期使用调节疾病的抗类风湿药物的趋势。这一趋势反应出对此病最初几年即有加速性腐蚀性改变的认识。病程早期使用调节疾病的抗类风湿药物的主要目的是在关节损伤之前进行干预。调节疾病的抗类风湿药物起效慢,临床效果要在几个月后才能见到。这类药物影响不同的炎症和免疫途径,因此可联合用药以增加疗效。治疗必须坚持到能维持临床疗效。
4.3外科治疗
类风湿性关节炎的外科治疗一直是对功能丧失病人所有治疗中一种重要的方法。局部炎性滑囊炎病程中永久的而非一过性的关节畸形,以及关节重要功能损伤,均应当考虑到外科矫正。
当Ramirez看专家门诊时,专家建议进行萘丁美酮治疗,并对患者进行了2年的随访,这期间,治疗的毒副作用极小。患者在医生的指导下使用枸橼酸阿地芬宁,抑郁症有所改善。目前她已经能返回工作岗位进行工作,但需休息和工作交替进行才行。两年间她的病情一直很稳定。

5、继续保健以及后期照顾
对于关节炎患者长期管理与症状管理相似,都是为了减轻损伤,通过对病人健康教育可以延缓疾病进程,对病人进行治疗性干预措施可以防止合并症的出现并对其进行治疗。对类风湿关节炎患者,要求每月或每隔1月进行1次随访,监测治疗和疾病情况。对RA的管理,健康教育和病人的参与是最关键的内容。由于RA的治疗以药物治疗为主,因此,病人需了解他们使用药物以及每种药物的适应证和副作用,并让他们参与决策和疾病的管理。
大多数的类风湿关节炎患者需用NSAIDS,但它并不能阻断疾病的发展,仅起抗炎作用和减轻疼痛作用。关节激素封闭疗法对于RA具有一定的效果。使用抗风湿药物能帮助缓解RA的关节损伤。因此,早期对RA进行药物治疗是重要的。70%新诊断为RA的患者,在2年内就可出现明显的关节损伤,而早期进行抗风湿治疗可以减轻关节破坏的程度。用于抗风湿治疗的药物包括柳氮磺胺吡啶、氯喹和氨甲喋吟,这些是目前最常用的药物。一些不常用的药物如注射用金制剂以及D-青霉胺。但是,所有抗风湿药具有显著的毒副作用,因此对RA进行抗风湿药治疗时需慎重考虑。尽管HLA阳性和类风湿因子阳性可为诊断提供诊断依据,但它们不能确定哪一类RA患者会发展为激进型。在多数病例中,在决定是否对RA患者使用抗风湿药时,可以咨询类风湿专家。然而,一些医生也应具备进行这种治疗的熟练技术和经验。
对于那些对抗风湿治疗无效的患者,可考虑给予环孢菌素治疗,但需咨询有经验的类风湿专家。以上所探讨的关于RA的基本治疗原则和病人管理方法,也适用于其他类型关节炎患者的管理。强直性脊柱炎可以长期使用NSAID并显示较好疗效,但是,抗风湿治疗需在专家咨询下才可进行。
综上所述,健康教育和恰当的药物治疗是预防关节损伤、残疾、抑郁症等最常见的关节炎并发症的关键所在。由于与治疗相关的并发症也极其普遍,因此在照顾关节炎患者时,监测药物的副反应也是非常必要的。对关节炎患者进行期照顾时还需谨慎使用麻醉药物,因为这些药物会引起便秘、依赖性和耐受性。但应用这类药物可以提高病人的生活质量。由于吗啡可以作用于中枢,因此关节内注射麻醉剂具有很好的疗效,且无可预见的副作用。
后来,Ramirez因家庭问题返回墨西哥,停服了萘丁美酮,而自己服用一些皮质类固醇激素。目前她的手和脚关节出现了明显的功能障碍,手和骨骼已有明显的关节破坏以及骨质疏松的表现,由于疼痛已不能从事工作了。
所幸的是,许多关节炎患者都能很好地执行医生制定的管理策略。一些病人在经诊断多年以后都未出现明显的症状,尤其是许多RA病人长期处于静止期,而且一定比例的骨关节炎患者的髋骨、膝关节以及手指关节的症状,会趋于好转而不随时间逐渐加重。但许多患者其关节炎的症状将随着时间的推移而逐渐加重。对晚期的关节炎患者,由于疾病本身和药物治疗而出现许多并发症,如关节破坏以及靶器官的损伤,另外长期活动受限、贫穷和抑郁也是常见的并发症。
关节炎患者晚期的治疗目标与疾病早期是相同的,即通过健康教育、阻止病程发展、积极地治疗及干预等,来减少损伤和合并症的出现与治疗。对晚期病人开展外科治疗可以明显地减轻疼痛,并防止残疾。常见的治疗方案包括截骨术和关节成形术。对晚期患者可以给予镇静麻醉药以减轻疼痛,但它可产生依赖、便秘以及耐受。另外,在对病人管理时,还应考虑逐渐减少针对骨质疏松治疗的类固醇药物的剂量。而如果病人病情仍处于活动期可考虑重新给予抗菌素风湿药,对于患者,即使对晚期关节炎患者也尽量不要给予拐杖,它的好处在于可以使患者保持独立。

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