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偏头痛

Karen Archer是一个38岁的女服务员,也是一位母亲,Adam Harris医生成为她的医生已经7年了。她主要的症状是头痛,自从十几岁开始她就有这个问题,但是最近好多了。在最近的6~8个月里,她一直忍受着头痛的痛苦。头痛主要在右侧,呈搏动性,每星期发病2次,每次持续6~12 h。尽管她自述没有视觉问题,在每次头痛之前常有“极度疲劳感”。当头痛发作时,对光和声音特别敏感,常有恶心症状,但没有呕吐过。以往没有这种病的病史。头痛发作时靠服用布洛芬和躲在黑暗的房间里来缓解头痛。
几年前,Karen曾短期试过用麦角碱制剂治疗头痛,后来又试着用β受体阻滞剂治疗,效果都不大好。现在没服任何药物。目前的体格检查包括各种生命体征、HEENT、眼底镜检查、神经荧光屏检查以及脖子的体格检查,结果都正常,患者平常不吸烟,偶尔喝点酒。
Karen过去的病史包括儿童时出过车祸,在16岁时做过阑尾切除术。Karen18岁时结婚,5年前和丈夫离婚,现在她和两个孩子住在一起。偏头痛是来源于古代埃及对一组头痛综合征的描述,头痛病人是初级卫生保健中遇到的最常见的病人。有90%以上的成年人每年至少有一次头痛的经历,最常见于青年和中年女性。即使按近15%的年轻男性和25%的年轻女性因头痛而就诊进行估计,每年就有近1,000万人次以头痛为主因到诊所就诊。在美国,头痛是前10位最常见的病人就诊医生诊所的疾病之一,每年大约有17.6%的女性和5.7%的男性患过1次或1次以上的偏头痛。在一项涉及到20,468个病人的研究中,研究者发现,无论是男性还是女性,偏头痛在35~45岁之间的人群中发病最高。与高收入家庭相比,低收入家庭的偏头痛发病率更高。中度和重度头痛的发病率与性别、年龄或收入没有关系。
有三种已经得到公认的原发性头痛:紧张性头痛、偏头痛以及丛集性头痛,临床上最后一种头痛相对较少见。虽然紧张性头痛比偏头痛常见得多,但病人都能认识到紧张性头痛是由紧张引起的,头痛程度也不太严重,可以用一些简单的止痛剂治疗。相对而言,偏头痛疼痛程度剧烈得多,因为偏头痛到医生那里求诊的病人也比因为紧张性头痛到医生那里求诊的病人多得多,因此,本文将以Karen Archer的情为例,着重介绍偏头痛。
引起偏头痛突然发作的因素主要是紧张,其他值得注意的有天气变化、饥饿以及强太阳光照射。理解偏头痛与紧张的关系有助于解释在初级卫生服务中为什么有那么多的头痛病人。当然,医生还需要注意的一点是,在很多情况下,头痛症状是病人为缓解生活压力的影响而寻求卫生服务的“门票”,“患者”们以此向人们说明自己是一个病号以及预防疾病的需要。
因此,Harris医生要弄明白Karen就医的原因是因为头痛已经难以忍受,或是他担心头痛是其他严重的疾病造成的,或者是因为他在一些日常生活问题上需要帮助,例如照顾孩子们的日常生活,保证工作时间不至于太长等。
2、病史和体格检查
头痛的诊断关键是看病史,除非病人在急性头痛期间接受检查或对头痛表现出生理反应。患原发性头痛病人的体格检查及实验室检查的结果都应该是正常的。大多数病人只需要进行生命体征、头颈部结构和神经系统的检查,根本不需要血或尿的实验室检查。另外,病史一定要问得详细彻底,每次求诊都要重复询问。头痛病史需要涉及的内容见表1。
表1 头痛病史的重要内容

头痛的自然过程
头痛开始时有没有先兆症状?先兆症状是什么
对头痛进行描述,包括头痛的种类和头痛的严重程度
有没有伴随症状,例如恶心、呕吐或对光或声音敏感
有没有过癫痫发作、步履蹒跚、听力下降或任何其他相似的症状
什么能加重头痛的症状?什么能减轻头痛的症状
发病经过
头痛问题已经有多长时间了
头痛多长时间发作一次?每次持续时间有多长
头痛变得越来越严重吗?如果是,可能的原因是什么
头痛的诱发因素是什么,例如饮酒或某种食物
治疗经过
病人以前对头痛治疗过吗?如果治疗过,诊断是什么呢
过去用过什么治疗措施?效果如何
现在正服用什么药物
心理学因素
病人如何看待他患有的头痛问题
病人认为头痛的病因是什么
病人认为怎样能缓解头痛
患者家里的其他人对此有什么反应
如果没有头痛这种症状,病人的生活会有什么不同

3.诊断
所有偏头痛的主要特点是反复性和突然发作性,持续3~72h,疼痛程度中度到重度,通常表现为一侧博动性疼痛,伴有恶心、呕吐和/或畏光和畏声,或以这些症状为先兆。偏头痛可以先出现前驱症状持续24h以上,在此期间病人还可以有其他症状,例如渴望食物、乏力或情绪改变。
国际头痛学会(HIS)现用的国际头痛分类法中把偏头痛分为几类,最重要的是先兆型偏头痛,发作前有先兆。典型先兆可有视觉和皮肤的异常表现。视觉先兆由几个症状组成,例如暗点、闪烁光点或物体变形。皮肤先兆常常表现为面部或肢体的麻木或刺痛感。先兆可以持续几分种到1小时,如果先兆持续1小时以上则不符合偏头痛的诊断。
先兆对确定偏头痛的诊断是有用的。另外,先兆可以使病人在偏头痛发作前及早开始治疗,然而,只有20%~35%的偏头痛病人有先兆,而且,医生把注意力放在先兆上易造成偏头痛的漏诊。有一小部分偏头痛病人伴有神经症状,包括轻度偏瘫,这是由于颅内血管收缩所致。
偏头痛的病理生理学进展很快,目前的理论认为,偏头痛是由于脑干遗传异常引起5-羟色胺(5-HT)系统活性降低。一旦达到触发点,就会产生几种影响,包括神经肽的释放,神经肽可以引起血管炎症,刺激颅内血管壁的痛觉受体,并通过三叉神经激活痛觉系统。血管收缩和血管舒张交替出现,过去曾认为这是偏头痛和其他血管性头痛的主要原因,也可以解释头痛的搏动特点。血管活性的这些改变目前认为是继发于神经(神经递质)异常。
头痛病人常问的问题是:“头痛会不会是由脑肿瘤、血管异常、甚至脑膜炎或其他严重的疾病引起的呢?”,医生应该用事实安慰他们。因头痛到急诊室求诊的病人中只有1%~2%的患者头痛是由较严重的颅内病变引起的,在医生诊所的病人中,这个比例只有0.4%。
对头痛病人进行常规的影象检查作用不大。美国神经学会制定了片头痛影像学检查标准:已经被诊断为偏头痛的、且反复发作的成年病人,包括那些有视觉先兆的病人,如果最近病情没有变化,没有癫痫发作史、没有其他的神经系统的症状和体征,就不必要进行常规的影象学检查。对于非典型性头痛病人,如果有癫痫发作史或者有神经系统的症状和体征,需要做CT或核磁共振检查。
基于以上的标准,Harris医生决定不给Karen Archer做神经影像学检查,尽管她不停地说头痛症状变得越来越严重,发作也越来越频繁。

4、治疗处理
大多数头痛治疗是要有较好的常规护理,不鼓励病人依赖药物或过度依赖医疗服务。处理头痛病人时,医生应该注意病人的整体健康和良好的自我感受,因为增进健康减少情绪上的压力可以减少头痛的复发次数。目前紧张性头痛和偏头痛很少通过现有的治疗方法得到完全治愈,但是,除了缓解头痛,通过治疗可以帮助病人维持正常的功能状态。
临床医生也应该了解他们(病人,药学家,和其他人)认为的“最好的药”。尤其重要的是要知道病人在急诊就诊时其他医生曾经给他用过什么药。
4.1自我处理
4.1.1非处方药物
头痛病人在就医前往往首先寻找自我处理的办法。病人经常去买大量的非处方止痛剂,像阿斯匹林、扑热息痛、对乙酰氨基酚、布洛芬和其他NSAIDs,可能有一些固定的观点认为哪一种是最有效的。关于使用哪种药物,使用频度和剂量存在一些特殊的问题,剂量不足或剂量过大两种情况都存在,病人也可能说他用过麻醉剂,可能是非法获得也可能是其他医生的处方。
4.1.2草药
用中草药预防和治疗偏头痛的病人越来越多。最常用的是龙牙草,能够抑制血清素和前列腺素的作用。一个研究报告该药可以使头痛的发生率下降25%,但是,在其他的研究中安慰剂组也下降25%。龙牙草既可以嚼它的干叶也可制成粉状口服。其最常见的副作用是口腔溃疡,最常发生于咀嚼干叶的人。
4.1.3非药物治疗
除了药物治疗,许多人喜欢他们从别处学来的或自我体会的一些非药物治疗技术。这些方法包括颈部按摩,减压技术,热敷或冷敷,生物反馈技术等。偏头痛和一些紧张性头痛的患者也采用行为疗法以减少发作,例如试图在黑暗的房间睡觉,用冷敷布或冷枕头或冷垫,保持在一种最不痛的体位。一个令人吃惊的现象是,很多偏头痛患者都自己诱发呕吐以缓解恶心并减轻头痛的程度。
4.2临床医生的处理
偏头痛的有效治疗有两个目的。一个是通过药物和避免诱发因素而预防头痛的发作;另一个是当头痛发作时缓解症状。
病人喜欢了解不同的治疗方法,他们对治疗愿意有自己的意见,这对建立病人的信心是有帮助的。而且如果治疗效果不满意也不会使病人和医生产生失败感,提高改变治疗方案的能力。这一点非常重要,因为一个长期接受治疗的偏头痛病人其发作类型和表现形式会发生变化,治疗方案往往需要几次更改。对于所有的偏头痛病人,临床医生应该记住安慰剂的有效率是30%。这种作用可以通过医生体现和加强。医生应该花时间去发现病人的不信任,在治疗方案中注意不断鼓励病人,增加他们的信心。
4.2.1预防性治疗
偏头痛的预防有非药物和药物两种方法。方法的选择根据为头痛发作的频度、病人对待非药物治疗的态度、以及有些接受过治疗的病人各种成功的预防方法。
4.2.1.1非药物治疗 
有些病人,特殊饮食(例如红酒、腌制肉或巧克力),行为(例如睡觉过晚),或其他刺激(例如吸烟、某些药物、疲劳或月经期)可以诱发头痛发作。因此从理论上讲,避免这些诱发因素就应该减少偏头痛的发作次数。然而理论不都能变成实践。据至少200年的观察,对于许多病人,这些因素只是在某一时期(例如当偏头痛“预计发作时”)才是重要的。况且,诱发头痛的可能因素几乎无处不在,根本无法或者是无可能期望病人能够避免这些因素。
大多数病人能够证实头痛的诱发因素并尽量采取各种方法使头痛发作的机会降到最低。严格的不可行的制约和过于苛刻的态度是不可取的。
4.2.1.2药物治疗 
有些药物坚持每日服用可以使头痛发作的频度下降65%。然而这一领域的研究表明,这个结果是复杂的,受多种因素的影响。包括很大程度的安慰作用,药物的剂量个体性,偏头痛症状的主观性,以及临床试验病人的选择。常用的预防偏头痛的药物列于表2。
表2 预防偏头痛的药物
 
药物         剂量            常见副作用                              评价
普萘洛尔     60~160mg        疲劳,抑郁,心动过缓低血压        价格低
阿替洛尔     50~100mg        与普萘洛尔相似,但对CNS影响小   价格比较高
阿米替林     50~200mg        镇静,便秘,体重增加,口干         价格低可与普萘洛尔合用
维拉帕米     80~、240mg hs    便秘                              价格低
丙戊酸      250~1000mg       恶心,体重增加,镇静脱发,肝损害   价格高
萘普生      325~550mg        胃肠道反应,肝肾受损              可以短期应用,预防有先兆的偏头痛(例如月经期)
缩写:CNS,中枢神经系统;hs,睡觉前。

头痛的预防取决于许多因素,包括头痛的频度、副作用的危险、依从性、价格以及头痛发病率的降低程度。大部分专家认为如果偏头痛发作每月超过2次则需要预防治疗。有偏头痛发作先兆(例如与月经相关的偏头痛)的病人和一些虽然发作不频繁但是十分严重以致于不能自理的病人也应该考虑预防治疗。不管选择什么药物,一般必须持续使用数月才能达到预防偏头痛的目的。
    由于Karen曾使用β受体阻滞剂治疗,但效果并不明显,所以Harris医生不见以它采用预防性药物治疗。
4.2.2 对于已有偏头痛发作的对症治疗
几乎所有的偏头痛都能最大限度的缓解,甚至不治疗。因此,一旦发生偏头痛,治疗的目的是尽量减轻症状直到头痛平息。病人最痛苦的症状是头痛、恶心、呕吐和消耗,重要的是要优先解决影响最大的症状。
治疗可以药物和非药物两种方法同时使用。非药物治疗包括生物反馈(通常用指温)、冷加压、改变体位和活动、睡觉。然而,一旦病人就诊,很可能需要药物减轻症状的严重程度、敏感性(如果有)、给于治疗的途径(特别是因为呕吐不能用口服药)、副作用、价格和是否值得替代“保持走动”和与之相反的“睡觉”两种缓解头痛的方法。治疗偏头痛的药物主要有四类,包括止痛剂、止吐剂、买角氨和5-羟色胺在摄取抑制剂。常用的偏头痛对症治疗药物见表3。

 

 

表3 偏头痛的对症治疗药物
药物类别                药物                        剂量
止痛剂                阿斯匹林                 350~650 mg q4h PO
扑热息痛                 500~1300 mg q4h PO
布洛芬                   200~800mg q4h PO
对乙酰氨基芬             500 mg q4h PO
酮络酸                   30~60 mg IM
止吐剂                胃复安                   5~10mg PO或IM
异丙嗪                   25 mg IM或PR
甲派氯丙嗪               5~10mg IM
止吐剂/咖啡因           (1~2 mg止吐剂和100 mg咖啡因)PO或PR
二氢麦角胺               1~4 mg IM、IV或鼻喷剂
5-HT1再摄取抑制剂    舒马曲坦                 25~100mgPO或6mgSC
佐米曲坦                 2.5~5 mg PO

注:只有治疗头痛的一种药物。病人还考虑生活方式的改变、生物反馈和放松技术。睡眠可以使许多种头痛发作缓解而不用药物。如果发作持续3天,要考虑强的松20~40mg或住院脱水治疗和使用静脉止吐治疗。
缩写:IM,肌肉注射;PO,口服;PR,经直肠;SC,经皮下;IV,静脉;5-HT,五羟色胺。

根据Karen的具体情况,Harris医生给她的处方是头痛发作时口服必理通(对乙酰胺基酚) 500mg 每次,
5、心理社会评价
头痛是最适合用社会心理学方法治疗的健康问题。这种模式认为:病人生活中发生的事件如生活的压力、家庭和工作中的问题或者社会的动荡对病人的影响,与组织和器官的变化对病人的影响一样大。当然,对头痛病人进行诊断和治疗时,要时常考虑到头痛可能是没有明显的颅损伤的多因素病因引起的。
用社会心理学的方法对病人进行评价需要考虑很多的因素,其中之一就是头痛对病人的生活造成什么影响。头痛耽误了Karen Archer的多少工作?头痛对她的2个孩子上学有多大影响?头痛使她错过了多少可以和男朋友一起度过的美好的夜晚?头痛减少了多少次与她前夫不愉快的相遇?而所有的这些事件对她本人又意味着什么?
另一个要考虑到的因素是病人对头痛的反应。头痛虽然很令人厌烦,但是否很少影响到病人的日常生活?头痛对病人的生活质量是否有影响?医生是否提醒病人回忆他的母亲如果患有头痛症状,在年老的时候是否有头痛症状加剧?病人是否有高校同学死于脑瘤?头痛是否已经变成病人为逃避不喜欢参加的社会活动或服用镇静安眠或止痛药物的一个信手拈来的借口?
社会心理压力确实对头痛病人发病起着很重要的作用。事实上,当头痛症状加重的时候,并不是有颅内病变的征象,而很可能是生活压力造成的。向Karen问的问题可以有以下这些:你的生活正在发生着什么变化?你能告诉我你母亲在你这个年龄的时候的健康状况吗?你2个女儿现在的生活有什么变化?你和你的前夫在最近有什么事情发生吗?说说你和Donald Smith的关系怎么样?
还要问一些开放性的问题,包括:我们谈论的问题中你最担心的问题是什么?你现在的生活中最令你担心的问题是什么?你打算如何解决?这些问题是询问每个头痛病人的病史时都要问的问题。病人在回答医生的这些问题的时候一定要有所准备,如果在第1次或第2次求诊时病人准备不足,医生在病人后来就诊时一定要再详细地问这此社会心理学问题。头痛病人复诊的目的有些是为了调整服药的剂量,而医生同他们谈话的目的是为了继续探讨引起头痛的社会心理因素。
6、预防和机会性健康促进
对于Karen Archer以及许多其他头痛病人,到医生那里去看门诊,为他们提供一个学习头痛的预防措施和接受健康教育的机会。与预防头痛有关的内容主要有饮食、社会压力的应付以及避免滥用药物。更常见的影响健康状况的问题有吸烟、锻炼、抑郁的识别及应注意家庭动力学变化。
6.1与头痛有关的因素
调节饮食是偏头痛治疗的很重要的一个部分。一般的建议有平衡饮食、不挑食、不饮酒,特别是红酒。表4是一个可能成为偏头痛诱因的食物的列表。
表4能诱发偏头痛的食物
含酪氨的食物
含酒精的饮料,特别是红酒
干酪
动物肝脏
含亚硝酸盐的食物
咸肉及腌制品
腊肠等腊制食品
熏烤食品
含苯基乙氨的食物
巧克力
含食品添加剂的食物
天(门)冬氨酰笨丙氨酸甲酯(味精)

在很多的头痛症状中,紧张都起一定的作用,特别是紧张性头痛病人和其他偏头痛病人。在所有引起偏头痛的因素中,紧张是引起无先兆性偏头痛(以前叫普通性偏头痛,80%的偏头痛病人所患的就是这种类型的偏头痛)的最常见原因。而先兆性偏头痛(以前叫传统性偏头痛,20%的偏头痛病人患的是这种偏头痛)几乎纯粹是血管因素引起的,与紧张很少有关。
很多治疗偏头痛的措施都很有效。对医生来说,最有用的措施是帮助病人除去生活中的压力。Harris问Karen:“在一天中,最使你紧张的因素是什么?我们能否采取措施干预”她回答道:“是早晨打发孩子们去上学和我预备上班的那一段时间的慌乱。”于是,就可以将让全家早上早起床20min,晚上早睡20min,作为减轻家务带来的紧张情绪的一个措施。很多时候,医生角色是允许病人放弃那些使他们紧张或悔恨的行为或义务,这些行为包括一天繁忙的工作后的接孩子、一些不必要的购物活动、重复做那些因指导不清而做错的工作等等。其他的对付头痛的方法还有自我反思、指导定位以及诊所的咨询。
避免滥用药物对头痛病人特别重要,而他们又常常过量服用处方药。传统上,医生往往发现治疗病人的症状最“有效”的方法是为他们开出一个止痛药的药方。现在,由于滥用实际上对治疗头痛无效的药物,特别是那些镇静止痛药,引起大量的病人出现反弹症状和慢性头痛。这些病人每天都服用大量的止痛药片,一般都是氢可酮,不听从医生让他们停用这类药物的劝告,这与他们对几乎已经成为常事的头痛充满畏惧心理有关。与此相矛盾的是,控制这种慢性日常头痛的最好的办法,是让病人停止使用无效的止痛药,而去服用预防性药物。
6.2保持健康的方法
烟碱是一种血管活性剂,在对任何头痛病人进行治疗时都要考虑他们是否吸烟。对一些头痛来说,特别是对丛集性头痛来说,吸烟是一种致病因素,也是一种公认的、导致发病率和死亡率升高的因素。
锻炼是一种非常好的减轻压力的方法。锻炼能够促使内啡呔的释放,这对头痛的治疗是很有好处的。另外,如果病人遵从医生的嘱咐进行合适的体育锻炼,随着时间的推移,他们的健康状况会得到逐步的改善。
因为偏头痛和抑郁症之间有关联,偏头痛患者应该被告知二者之间的关系,并了解抑郁症的症状。抑郁症的症状有睡眠困难、没有活力、缺乏食欲、无根据的伤心难过去以及对以往感兴趣的活动失去兴趣。
7、卫生服务的利用和费用
偏头痛不但常见,而且对病人、对家庭、对社会来说,还是一个昂贵的疾病,因为,偏头痛病人往往需要耗费大量的卫生资源。在一项对一个医疗机构病人的研究中发现:偏头痛病人需要的医疗服务是对照组病人的2倍,而他们消耗的药物用量接近对照组的2.5倍。在美国,每年偏头痛病人因病旷工而造成的生产力的直接或间接的损失达50~170亿美元。为此,在管理化保健的计划中,偏头痛是一个需要加以辨别和关注的问题。
决定头痛病伯诊断花费是否经济合理的关键因素是,是否需要做影像学诊断检查。实验室检查往往作用不大。前面所讨论的做影像学检查的原则是非常有用的。因为,既然做CT和核磁共振检查的费用都比较昂贵,那么重要的不是选择哪种检查方式,而是究竟需不需要做影像学检查。
选择哪种药物治疗是另一个对治疗费用有很大影响的重要因素。虽然在新的药物家族成员被发明出来后,有一部分药物的价格会有所下降,但大部分关节炎患者都需要长期用药,药品的价格也是一个很重要的考虑因素。大量实践证明,非类固醇类止痛剂对治疗新发性头痛或急性头痛证实有很好的疗效。


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