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类风湿关节炎治疗

类风湿关节炎治疗的目的在于控制病情,改善关节功能和预后。应强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和外科手术和其他治疗等。

一般治疗

强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。

药物治疗

1.非甾类抗炎药(NSAIDs):这类药物主要通过抑制环氧合酶(COX)活性,减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用,是临床最常用的类风湿关节炎治疗药物。非甾类抗炎药对缓解患者的关节肿痛,改善全身症状有重要作用。其主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。
根据现有的循证医学证据和专家共识,非甾类抗炎药使用中应注意以下几点:
①注重非甾类抗炎药的种类、剂量和剂型的个体化;
②尽可能用最低有效量、短疗程;
③一般先选用一种非甾类抗炎药。应用数日至1周无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再换用另一种制剂,避免同时服用2种或2种以上非甾类抗炎药;
④对有消化性溃疡病史者,宜用选择性环氧合酶-2抑制剂或其他非甾类抗炎药加质子泵抑制剂;
⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的非甾类抗炎药;
⑥心血管高危人群应谨慎选用非甾类抗炎药,如需使用,可选择非选择性环氧化酶抑制剂类非甾类抗炎药;
⑦注意定期监测血常规和肝肾功能。
2.改善病情抗风湿药(DMARDs):该类药物较非甾类抗炎药发挥作用慢,大约需1~6个月,故又称慢作用抗风湿药(SAARDs)这些药物可延缓或控制病情的进展。常用于治疗类风湿关节炎的改善病情抗风湿药包括如下几种。
(1)甲氨蝶呤(Methotrexate,MTX):口服、肌肉注射或静脉注射均有效,每周给药1次。必要时可与其他改善病情抗风湿药联用。常用剂量为7.5~20 mg/周。常见的不良反应有恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹及肝损害,少数出现骨髓抑制。偶见肺间质病变。服药期间应适当补充叶酸,定期查血常规和肝功能。
(2)来氟米特(Leflunomide,LEF):剂量为10~20 mg/d,口服。主要用于病情重及有预后不良因素的患者。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白细胞下降等。因有致畸作用,故孕妇禁服。服药期间应定期查血常规和肝功能。
(3)柳氮磺吡啶(Salicylazosulfapyriding,SASP):可单用于病程较短及轻症类风湿关节炎,或与其他改善病情抗风湿药联合治疗病程较长和中度及重症患者。一般服用4~8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。可每次口服250~500 mg开始,每日3次,之后渐增至750 mg,每日3次。如疗效不明显可增至每日3 g。主要不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高,偶有白细胞、血小板减少,对磺胺过敏者慎用。服药期间应定期查血常规和肝功能、肾功能。
(4)羟氯喹(hydroxychloroquine,HCQ):可单用于病程较短、病情较轻的患者。对于重症或有预后不良因素者应与其他改善病情抗风湿药合用。该药起效缓慢,服用后2~3个月见效。用法为羟氯喹200mg,每天2次。用药前和治疗期间应每年检查1次眼底,以监测该药可能导致的视网膜损害。
临床上对于类风湿关节炎患者应强调早期应用改善病情抗风湿药。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑2种或2种以上改善病情抗风湿药的联合应用。主要联合用药方法包括甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹及柳氮磺吡啶中任意2种或3种联合。应根据患者的病情及个体情况选择不同的联合用药方法。
3.生物制剂:是目前积极有效控制炎症的主要药物,减少骨破坏,减少激素的用量和骨质疏松。治疗类风湿关节炎的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子(TNF) -α拮抗剂、白细胞介素(IL)-l和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等。
(1)肿瘤坏死因子-α拮抗剂:该类制剂主要包括依那西普(etanercept)、英夫利西单抗(infliximab)和阿达木单抗(adalimumab)。与传统的改善病情抗风湿药相比,肿瘤坏死因子-α拮抗剂的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。这类制剂可有注射部位反应或输液反应,可能有增加感染和肿瘤的风险,偶有药物诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等。用药前应进行结核筛查,除外活动性感染和肿瘤。
(2)白介素-6拮抗剂(tocilizumab):主要用于中重度类风湿关节炎,对肿瘤坏死因子-α拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。常见的不良反应是感染、胃肠道症状、皮疹和头痛等。
(3)白介素-1拮抗剂:阿那白滞素(anakinra)是目前唯一被批准用于治疗类风湿关节炎的IL-1拮抗剂。其主要不良反应是与剂量相关的注射部位反应及可能增加感染概率等。
(4)抗CD20单抗:利妥昔单抗(rituximab)主要用于肿瘤坏死因子-α拮抗剂疗效欠佳的活动性类风湿关节炎。常见的不良反应是输液反应,静脉给予糖皮质激素可将输液反应的发生率和严重度降低。其他不良反应包括高血压、皮疹、瘙痒、发热、恶心、关节痛等,可能增加感染概率。
(5)细胞毒T淋巴细胞相关抗原4-免疫球蛋白(CTLA4-Ig):阿巴西普(abatacept)用于治疗病情较重或肿瘤坏死因子-α拮抗剂反应欠佳的患者。主要的不良反应是头痛和恶心,可能增加感染和肿瘤的发生率。
4.糖皮质激素:糖皮质激素能迅速改善关节肿痛和全身症状。在重症类风湿关节炎伴有心、肺或神经系统等受累的患者,可给予短效激素,其剂量依病情严重程度而定。针对关节病变,如需使用,通常为小剂量激素(泼尼松≤7.5mg/d)仅适用于少数类风湿关节炎患者。
激素可用于以下几种情况:
①伴有血管炎等关节外表现的重症类风湿关节炎。
②不能耐受非甾类抗炎药的类风湿关节炎患者作为“桥梁”治疗。
③其他治疗方法效果不佳的类风湿关节炎患者。
④伴局部激素治疗指征(如关节腔内注射)。激素治疗类风湿关节炎的原则是小剂量、短疗程。使用激素必须同时应用改善病情抗风湿药。在激素治疗过程中,应补充钙剂和维生素D。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状,但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险,并可发生类固醇晶体性关节炎。
5. 植物药制剂
(1)雷公藤:对缓解关节肿痛有效,是否减缓关节破坏尚乏研究。一般给予雷公藤多苷30~60 mg/d,分3次饭后服用。主要不良反应是性腺抑制,一般不用于生育期患者。其他不良反应包括皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。
(2)白芍总苷:常用剂量为600mg,每日2~3次。其不良反应较少,主要有腹痛、腹泻、纳差等。
6.外科治疗:类风湿关节炎患者经过积极内科正规治疗,病情仍不能控制,为纠正畸形,改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎,故术后仍需药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术以及软组织修复术。
7. 其他治疗:对于少数经规范用药疗效欠佳,血清中有高滴度自身抗体、免疫球蛋白明显增高者可考虑免疫净化,如血浆置换或免疫吸附等治疗。但临床上应强调严格掌握适应证以及联用改善病情抗风湿药等治疗原则。
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